心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

   1.心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，一般每周一次。

   2.你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。  

   3.学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。  

   4.你如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按照放弃咨询处理。若仍需咨询，需重新预约。  

5.咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前告知你。非人为事件除外，如疾病等意外。  

   6.你有权利在任何时候中止咨询；但是如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。  

7.在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得同意之前，不会向任何人披露。

8.咨询师可能会使用咨询案例用于科研、写作或者教学，但会抹去个人信息，对关键信息做模糊化处理。  

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

签名：

                                     日期： 年 月 日

姓名		性别		年龄	岁
学院		班级	级        专业    班
联系方式		地址	省      市     县（区）
主要咨询问题
咨询时间

心理咨询预约登记表

                      接待人：